健康診断・人間ドックのレントゲン画像をご希望の方へ
レントゲン画像の提供をご希望の場合は、以下の手順でお申し込みください。
なお、画像提供手数料として、1枚1,100円（税込）となりますので、あらかじめご了承ください。
申請の流れ
１．お申し込み（お電話）
事前に下記連絡先へお電話いただき、ご希望の画像（胸部・胃部・マンモグラフィ等）をお申し出ください。
・受付時間：平日 午前8時30分～午後4時（土・日・祝祭日を除く）
＜集団健診＞電話：0545-81-3325
＜人間ドック・施設内健診＞電話：0545-81-3324
２．委任状の記入（※受診者ご本人以外が申請または受領される場合）
委任状をダウンロード（PDF）し、必要事項をご記入ください。
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３．レントゲン画像の受領（窓口）
共立蒲原総合病院 健康診断センター窓口までお越しください。受領時に本人確認を行います。
【当日お持ちいただくもの】
・本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、職員証等）
・発行手数料：1,100円（税込）
・委任状（受診者ご本人以外が来院される場合）
・代理人の本人確認書類（受診者ご本人以外が来院される場合）
注意事項
● 本人確認の徹底：受領する際は、本人確認を行います。必ず「本人確認書類」を忘れずにお持ちください。
また、受診者ご本人以外が来院される場合は、「委任状」を併せてお持ちください。
● 事前連絡のお願い：事前の連絡がない場合は、レントゲン画像のお渡しは後日となります。
● 窓口受取のみ：個人情報保護の観点から、郵送による対応は一切行っておりません。
必ず健康診断センター窓口までお越しください。
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