診断書等文書の申込みについて
受付窓口・時間
| 窓 口 | １階ロビー「⑤書類受付」 |
|---|---|
| 時 間 | 平日（月曜日～金曜日）8：00～16：45 ※土・日・祝日・年末年始（12月29日～１月３日）、及び上記時間外の申込みはできません。 |
申込み方法
● 窓口での申込み
「⑤書類受付」にて当院所定の「診断書等文書申込書・預り書」をご記入のうえお申し込みいただきます。
※ 提出先（生命保険など）によって様式が指定されている場合は、必ずその指定様式の用紙をお持ちください。
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● 郵送での申込み
上記「診断書等文書申込書・預り書」をダウンロードし、必要事項を記載のうえ、下記のものを同封してご郵送ください。
① 提出先（生命保険など）によって様式が指定されている場合、その指定様式の用紙
② 本人確認ができる身分証明書（運転免許証、健康保険証等）の写し
③ 請求書郵送用の封筒（切手を貼り、宛名を記入したもの）
※先払いとなりますので、請求書と振込先案内用紙を送付するのに使用します
切手代の目安/84円（25ｇまで）
④ 文書郵送用の封筒（切手を貼り、宛名を記入したもの）
※ 完成した文書を簡易書留で郵送するのに使用します
切手代の目安/84円（25ｇまで）+ 簡易書留代350円（合計：434円）
※ 本人以外の方が申し込む場合は、「委任状（上記よりダウンロードして使用してください）」及び「代理人の方の身分証明書」を必ず同封してください。
【郵送先】
〒421-3306
静岡県富士市中之郷2500番地の１
共立蒲原総合病院 書類受付 宛
受取り場所・時間
| 窓 口 | １階ロビー「⑤書類受付」 |
|---|---|
| 時 間 | 平日（月曜日～金曜日）8：00～16：45 ※土・日・祝日・年末年始（12月29日～１月３日）、及び上記時間外の受取りはできません |
受取り方法
お手数ですが、下記担当者宛に書類ができているかの電話確認をお願いしております。
書類受付TEL：（0545）81-2211（病院代表）
確認後、下記のものを持参のうえ「⑤書類受付」にお越しください。
① 申込時にご記入いただいた「診断書等文書申込書・預り書」の写し（記入後、預り書としてコピーしてお渡しします）
② 本人確認ができる身分証明書（運転免許証、健康保険証等）の写し
※ 本人以外が受取る場合は、「委任状（上記よりダウンロードして使用してください）」及び「代理人の方の身分証明書」を必ずお持ちください。
【郵送での受取りを希望される場合】
文書郵送用の封筒をご準備いただき、切手（簡易書留代含む434円）を貼り、宛名を記入してご持参ください。
※ 本人が申請された場合は本人住所に、代理人が申請された場合は代理人住所にのみ送付いたします。その他への郵送は行いませんので、必ず本人または代理人の住所を記入してください。
各構成市ホームページ
